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Agenda della Gravidanza

AGENDA DELLA GRAVIDANZA
(da: Gravidanza Fisiologica. Linee Guida, pag 46-49; Ministero della Salute e Istituto Superiore di Sanità)

Primo trimestre
La prima visita dovrebbe avvenire idealmente entro la X settimana. La necessità di un incontro precoce in gravidanza è motivata dal fatto che nel corso della prima visita la donna può chiedere ( e in ogni caso le devono essere offerte) numerose informazioni. Per poter esercitare una scelta informata, alla donna può essere necessario del tempo per riflettere, maturare nuove domande e presentarsi pronta al successivo appuntamento con il professionista che l'assiste.

Obiettivi della prima visita in gravidanza sono:
- Offrire informazioni sui servizi disponibili per l'assistenza e il sostegno alla donna, compresi i corsi di accompagnamento alla nascita; sui benefici di legge a tutela di maternità e paternità; sugli stili di vita e la gestione dei sintomi; sui test di screening.
- Identificare le donne che potrebbero avere bisogno di un'assistenza intensiva e pianificare il loro percorso.
- Condurre un'indagine anamnestica sulla salute mentale, prestando attenzione a eventuale segni e sintomi di disagio psichico.
- Identificare le donne con mutilazioni genitali.
- Ricercare eventuali segni e sintomi di violenza domestica.
- Misurare l'indice di massa corporea, rilevare la pressione arteriosa e ricercare eventuale proteinuria.
- Offrire lo screening per emoglobinopatie, status Rh, anemia, anticorpi antieritrociti, HIV, rosolia, sifilide, toxoplasmosi.
- Offrire lo screening per Chlamydia Trachomatis, HCV, gonorrea, in presenza di fattori di rischio.
- Offrire lo screening perla batteriuria asintomatica.
- Offrire informazioni sulle possibilità di screening e di diagnosi prenatale della Sindrome di Down.
- Offrire nei casi di incertezza l'indagine ecografica per la determinazione dell'età gestazionale.
- Offrire l'indagine ecografica per le anomalie fetali strutturali da effettuarsi fra 19 e 21 settimane.
- Offrire un esame citologico vaginale se non è stato eseguito nei tre anni precedenti.

Nel corso dello stesso incontro o a breve distanza di tempo, ma comunque entro lo stesso periodo, per le donne che scelgono di eseguire i test di screening devono essere programmati:
- Esami ematologici, idealmente prima di 10 settimane (emogruppo e fattore RH, screening delle emoglobinopatie, anemia, anticorpi antieritrociti, HIV, rosolia, sifilide, toxoplasmosi e altri esami limitatamente ai gruppi a rischio.
- Analisi delle urine e ricerca di proteinuria e di batteriuria asintomatica.
- Ecografia per stabilire l'età gestazionale.
- Percorso diagnostico per la Sindrome di Down attraverso:
. test sierici combinati con translucenza nucale da eseguire tra settimana 11 e 13+6
. test sierici tra 15 e 20 settimane

Secondo trimestre (fra 13 e 27 settimane + 6 gg)
Le visite in questo periodo hanno lo scopo di esaminare e discutere con la paziente gli esiti dei test di screening registrandone i risultati nella cartella clinica.

Gli obiettivi sono:
- Identificare le donne che necessitano di assistenza diversa da quella appropriata per la gravidanza fisiologica e, in questo caso, riformulare il relativo piano di assistenza.
- Verificare se i livelli di emoglobina sono inferiori a 10.5 gr/100ml e considerare la supplementazione marziale se indicata.
- Rilevare la pressione arteriosa.
- Offrire alle donne con diabete gestazionale in pregressa gravidanza un test da carico di glucosio a 16-18 settimane, da ripetere a 28 settimane se la prima determinazione risulta normale.
- Offrire alle donne con uno dei fattori di rischio identificati, un OGTT (75 gr) a 24-28 settimane.
- Per le donne sieronegative ripetere il test per la rosolia.
- Per le donne sieronegative ripetere il test per la toxoplasmosi.
- Offrire informazioni sulla ecografia morfologica, garantendo spazio e tempo alla donna per esprimere le proprie incertezze e le proprie preoccupazioni.

Se la donna ha scelto di fare l'ecografia morfologica, questa deve essere eseguita fra 19 e 21 settimane. Se nel corso dell'esame viene rilevato che la placenta risulta praevia, si deve offrire alla donna un'ecografia a 32 settimane.

Terzo trimestre (da 28 settimane al termine)
Le visite in questo periodo hanno l'obiettivo di:
- Esaminare e discutere con la paziente i risultati degli esami eseguiti, registrandoli in cartella.
- Identificare le donne che necessitano di assistenza diversa da quella appropriataper la gravidanza fisiologica e in questo caso riformulare il relativo piano di assistenza.
- Offrire lo screening per gli anticorpi anti emazie atipici.
- Verificare se i livelli di emoglobina sono inferiori a 10.5 gr/100ml e considerare la terapia marziale se appropriata.
- Offrire a 28 settimane di routine la profilassi anti-D alle donne Rh negative.
- Misurare la pressione arteriosa.
- Misurare la distanza sinfisi-fondo.
- Offrire lo screening per HBV, HIV, toxoplasmosi, sifilide, streptococco beta-emolotico.
- Offrire informazioni e opportunità di discussione sugli argomenti ritenuti rilevanti dalla paziente; la donna deve essere informata sull'offerta dei corsi di accompagnamento alla nascita presenti sul territorio.
- Alle donne con pregressa diagnosi ecografica di placenta previa si deve offrire un'ecografia a 32 settimane.
- A 32-33 settimane le donne con feto singolo in presentazione podalica, possono discutere con il professionista se utilizzare la moxibustione per aumentare le probabilità di una versione spontanea cefalica.
- A 34 settimane si devono offrire alla donna informazioni o l'opportunità di discutere della preparazione al travaglio e alla nascita, includendo informazioni sulla pianificazione del parto, su come riconoscere il travaglio e come affrontare il dolore.
- A 36 settimane deve essere verificata la presentazione del feto e alle donne con presentazione podalica deve essere offerto il rivolgimento per manovre esterne, da effettuare a partire dalla XXXVII settimana. Questo è anche il periodo in cui devono essere offerte informazioni sull'allattamento al seno, le cure del neonato, i test di screening dopo la nascita, la profilassi con vitamina k, la cura di sé dopo la nascita.
- A 40 settimana si devono offrire alla paziente informazioni sulla gestione della gravidanza fino a 41 settimane e oltre il termine.

Alcune note del Dott. Giuseppe Noccioli
Pur con profondo rispetto per chi ha prodotto le linee Guida per la gravidanza fisiologica, mi sento di dissentire su alcuni punti riportati nell' "Agenda della Gravidanza".

Intanto una gravidanza si può dire fisiologica solo dopo che la paziente ha partorito, il parto è andato nel migliore dei modi e le prime ore dopo il secondamento (anch'esso normale) non hanno mostrato patologie.
Non c'è alcuna menzione sullo stato immunitario riguardo il citomegalovirus, che secondo me, va indagato fin dalle prime analisi e ripetutamente durante la gravidanza se la paziente risulta non immune.

Ritengo non opzionale, ma obbligatoria la prima ecografia entro 10 settimane per stabilire l'età gestazionale, per escludere patologie fetali molto gravi, per escludere che la gravidanza sia ectopica, per fare diagnosi precoce di aborto ritenuto o di blighted ovum.

Non si fa alcuna menzione della trombofilia e dell'opportunità di operare una profilassi postpartum con eparina nelle pazienti portatrici del tratto trombofilico che non abbiano avuto in precedenza episodi tromboembolici, o durante la gravidanza nelle pazienti trombofiliche che abbiano avuto un episodio tromboembolico precedente.

Ritengo non opzionale ma obbligatoria l'ecografia morfologica per la valutazione strutturale del feto, da eseguirsi tra 21 e 22 settimane (a mio avviso epoca più efficace per evidenziare anomalie fetali) piuttosto che fra 19 e 21 settimane come indicato dalle linee guida.

Ritengo sia necessario eseguire lo screening del diabete gestazionale con una minicurva da carico a 24 settimane, soprattutto nelle pazienti che hanno un eccessivo aumento ponderale durante la gravidanza o che mostrano una glicemia a digiuno superiore a 90 gr/100ml.

Sempre a 24 settimane è di estrema importanza eseguire l'ecocardiografia fetale, momento diagnostico teso a evidenziare patologie del cuore e degli afflussi e dei grossi vasi, che non fa parte dell'esame morfologico.

Non c'è, nelle linee guida, alcuna menzione del controllo ponderale della paziente, come se potesse prendere chili a volontà e non si debba, invece intervenire con consigli dietetici per mantenere l'aumento di peso entro i limiti fisiologici di 9-10kg durante tutta la gravidanza.
Questo certamente non per mantenere la "linea" della paziente ma per il noto effetto che un eccessivo aumento di peso può avere sulle patologie della gravidanza: ipertensione, diabete gestazionale, eclampsia, tossicosi, distacco di placenta, ritardo di crescita fetale ecc. che aumentano di incidenza nelle pazienti con eccessivo aumento ponderale.

 


 
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G. Noccioli, N. Noccioli, S. Graziosi, M. Petracca, O. GambardeLLa, F. Dammando
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Controlli periodici per sconfiggere il carcinoma ovarico. I tumori delle ovaie sono relativamente frequenti, ma nella maggior parte dei casi non si tratta di tumori maligni, bensì di cisti o altre formazioni benigne; un tumore su tre o quattro è invece è natura maligna.

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Dottor. Giuseppe Noccioli

Specialista in Ginecologia e Ostetricia
Roma

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Tel: 06 4281 4211
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